ЗАЯВКА

на участие в II Международной молодежной научно-практической конференции

«Научные стремления – 2011»

14 – 18 ноября 2011 г.

Название научного направления

ФИО

Организация

(без сокращений)

Факс организации

(с международным кодом)

ФИО ректора или директора делегирующей организации

Статус (студент, выпускник вуза 2011 года, магистрант, аспирант, молодой ученый)

Название доклада

Предполагаемая форма участия

(необходимое отметить)

• пленарный доклад (на открытии секционного заседания)
• секционный устный доклад

o публикация без доклада

Мобильный телефон

(с международным кодом)

E-mail

Необходимость в бронировании гостиницы

□ Да

□ Нет

Класс проживания

□ 20-25 долл. США/сутки

□ 10-15 долл. США/сутки

□ 5-7 долл. США/сутки

Для иногородних

Дата приезда: _____________

Дата отъезда: _____________

/Дата/_________________________________/Подпись/_______________________________